Заявка на обслуживание

Главная›Заявка на обслуживание

Сервисная заявка

Ваше ФИО*

Должность*

Контактный e-mail*

Контактный телефон*

Дополнительный телефон

Регион (область)*

Город*

Название ЛПУ*

ИНН организации (ЛПУ)*

Название ТО

ИНН ТО

Если заявка подаётся напрямую от ЛПУ и ТО нет — поля можно оставить пустыми.

Модель прибора*

Серийный номер*

Дата ввода в эксплуатацию

Акт ввода в эксплуатацию (скан)

До 2 МБ. Форматы: PDF/JPG/PNG.

Вопрос / описание неисправности*

Акт с указанием неисправности*

Произвольная форма. До 2 МБ.

Архив (ZIP) с фото и видео*

Один ZIP-архив до 20 МБ.